PATOLOGIE DEL NASO

Patologie seni paranasali

Le cavità nasali o fosse nasali si presentano come due canali separati da un sepimento osteo-catilagineo il setto nasale. Comunicano con l’esterno per mezzo delle narici e si aprono posteriormente nella rinofaringe per mezzo delle coane.

La parete laterale delle fosse nasali presenta una superficie irregolare: su di essa, infatti, prendono inserzione 3 lamine ossee (a volte 4) rivestite da mucosa definite cornetti o turbinati. Si riconoscono in ciascuna fossa nasale un turbinato inferiore, un turbinato medio, un turbinato superiore e a volte un turbinato supremo.

Gli spazi sottesi dai turbinati si chiamano meati, nei quali trovano comunicazione i seni paranasali. I seni paranasali sono cavità pneumatizzate del massiccio facciale che si sviluppano durante i primi anni di vita e che risultano in continuità con le fosse nasali. Comprendono:

  • seni mascellari: due ampie cavità simmetriche situate al di sotto delle orbite;
  • seni frontali: di forma irregolare, sono compresi nello spessore dell’osso frontale al di sopra della radice del naso;
  • seni sfenoidali: due cavità di forma cubica situate all’interno del corpo dello sfenoide;
  • cellule etmoidali: complesso sistema di piccole cavità che costituiscono i due labirinti etmoidali.

Le funzioni nasali sono diverse:

  • funzione respiratoria: il naso regola il flusso aereo attraverso sistemi di controllo centrali molto sofisticati che garantiscono il giusto tenore di ossigeno a seconda delle differenti esigenze dell’organismo;
  • funzione di riscaldamento ed umidificazione dell’aria inspirata attraverso un efficiente sistema di “sifoni” vascolarizzati (i turbinati) che a seconda della temperatura dell’aria possono aumentare o ridurre il loro volume. Dilatandosi sono in grado di cedere più calore e una maggiore quota di umidità. La loro riduzione invece consente un maggiore transito d’aria poiché rende la fossa nasale più ampia;
  • funzione olfattoria: consentita da uno specifico epitelio (neuro-epitelio) localizzato sulla volta di ciascuna fossa nasale;
  • funzione difensiva: garantita da una serie di sistemi che forniscono una barriera nei confronti di voluminose particelle, microparticelle e microrganismi patogeni;
  • funzione di risonanza della voce: in particolare quando si pronunciano determinati fonemi.

Sulla funzione dei seni paranasali sono state formulate diverse ipotesi:

  • alleggerimento del cranio che altrimenti peserebbe troppo;
  • protezione della base cranica in caso di traumi;
  • isolante termico nei confronti di strutture più nobili;
  • risonanza nell’emissione vocale.

PATOLOGIE INFIAMMATORIE DEL NASO E DEI SENI PARANASALI

Riniti – La più comune forma di infiammazione acuta a carico della fossa nasale è rappresentata dalla rinite acuta epidemica. Tale affezione è comunemente conosciuta con il nome di raffreddore o coriza. È sostenuta da un’eziologia virale, in particolare da rhinovirus o virus parainfluenzali. Si caratterizza per ostruzione respiratoria nasale associata ad abbondanti secrezioni nasali. Sono possibili delle sovrainfezioni batteriche caratterizzate da secrezioni muco-purulente. La terapia è esclusivamente medica, va però ricordato che esistono fattori anatomici (deviazione del setto nasale, ipertrofia dei turbinati inferiori, pneumatizzazione del turbinato medio) che possono facilitare una scarsa ventilazione nasale con conseguente predisposizione a fenomeni infiammatori acuti e cronici, tali fattori sono oggetto di correzione chirurgica (vedi le patologie malformative e post-traumatiche del massiccio facciale).

Una quota significativa di infiammazioni nasali (20%) è rappresentata dalle riniti allergiche. Sono forme causate da una reazione immunitaria a specifici agenti esterni denominati allergeni. Si distinguono allergeni stagionali (es. pollini) e perenni (es. acari della polvere, pelo di animale). Il paziente lamenta disturbi quali ostruzione respiratoria nasale, secrezioni nasali trasparenti, starnutazione, prurito nasale, riduzione del senso dell’olfatto, coinvolgimento oculare (oculorinite allergica). La diagnosi viene posta attraverso un esame endoscopico nasale con strumentazione flessibile a fibre ottiche e mediante test allergologici specifici. La terapia è medica e comprende farmaci antistaminici, corticosteroidi locali a basso assorbimento sistemico ed eventuale vaccinoterapia per via sublinguale.

Una forma di rinite con caratteristiche simili a quella allergica ma non correlata ad allergeni è la rinite pseudo-allergica o vasomotoria. In questo caso la sintomatologia prima descritta è scatenata da stimoli termici, chimici, ottici, meccanici (es. esposizione alla luce, al caldo, al freddo etc). La terapia medica sopracitata ha scarsa efficacia, molto spesso risulta necessaria una decongestione dei turbinati inferiori mediante diatermochirurgia o radiofrequenze (vedi turbinoplastica).

Sinusiti – La sinusite è un’infiammazione dei seni paranasali. Esistono tre tipi di sinusite: la prima è la sinusite acuta, un tipo di infiammazione che colpisce rapidamente e si risolve con una terapia medicale appropriata; la seconda è la sinusite subacuta, di durata variabile fino ai tre mesi e trattabile anch’essa con specifiche terapie; la terza è la sinusite cronica, e si verifica a causa di ripetuti episodi acuti o per infezioni precedenti trattate in modo inadeguato. Le sinusiti possono essere virali, batteriche o micotiche.

Nella genesi delle sinusiti vanno comunque considerati una serie di fattori predisponenti come: alterazioni strutturali del naso; deficit immunitari; infezioni dentarie e non solo. I più comuni sintomi della sinusite sono: secrezioni nasali frequentemente purulente, dolore nella regione facciale localizzato in base ai seni coinvolti, capacità olfattiva ridotta o assente. Oltre ad una accurata indagine dei sintomi riferiti dal paziente, per la diagnosi è importante l’esame fibroendoscopico, realizzato con strumentazione flessibile a fibre ottiche, e l’esame TC del massiccio facciale. Infine, sulla base del quadro clinico (acuto, subacuto, cronico), dell’età e dello stato di salute del paziente, della tolleranza verso alcune tipologie di farmaci, procedure o terapie, il trattamento della sinusite può essere formato da terapie mediche o terapie chirurgiche

Poliposi naso-sinusale – Si tratta di una patologia multifattoriale caratterizzata da una reazione edematosa della sottomucosa nasale con formazione di polipi.

I polipi nasali sono sacche di mucosa ispessita che si estroflette per il ripetersi di fenomeni flogistici favoriti da allergie, infezioni micotiche, intolleranza all’Aspirina, patologie autoimmuni (Sindrome di Churg-Strauss), neoplasie nasali (poliposi sintomatica), alterazioni della funzione muco-ciliare. Il paziente affetto da poliposi nasale lamenta ostruzione respiratoria nasale, secrezioni nasali trasparenti (idrorrea), riduzione o completa perdita dell’olfatto, alterazione della voce (voce nasale).

La diagnosi viene effettuata mediante esame endoscopico nasale con strumentazione flessibile a fibre ottiche che consente di verificare l’entità della poliposi e il grado di impegno delle fosse nasali. La TC del massiccio facciale senza mezzo di contrasto e le prove allergologiche sono utili per una più precisa pianificazione terapeutica.

Sulla base del quadro clinico (entità e gravità della poliposi), dell’età e stato di salute del paziente, della tolleranza verso alcuni farmaci, procedure o terapie, il trattamento della poliposi può basarsi su:

  • terapia medica comprensiva di cortisonici per via locale (spray nasali) e nei casi più gravi per via sistemica (per bocca o per via intramuscolare);
  • terapia chirurgica che rappresenta l’unica scelta nei casi di poliposi massiva, nei casi di mancata risposta alla terapia medica e nei pazienti che, per diverse ragioni, non possono sottoporsi a prolungate cure a base di cortisonici. La chirurgia denominata FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery) consente attraverso endoscopi nasali e uno specifico strumento che frammenta e aspira i polipi (microdebrider) una meticolosa asportazione delle neoformazioni polipoidi, restituendo al paziente una più fisiologica anatomia nasale. Questo tipo di chirurgia abitualmente non richiede tamponamento.

Non sono previsti tagli esterni né l’utilizzo dei tamponi nasali. Il paziente viene dimesso il mattino seguente l’intervento, con un tempo complessivo di ricovero di 24 ore. È consigliata una convalescenza a casa di 8-10 giorni per ridurre il rischio di sanguinamento post-operatorio. Il paziente operato necessita di medicazioni ambulatoriali, eseguite 2 volte a settimana e utili al controllo della cicatrizzazione a all’aspirazione delle secrezioni endonasali.

PATOLOGIE MALFORMATIVE E POST-TRAUMATICHE DEL NASO

Fanno parte di questa categoria patologie come la deviazione del setto nasale, che rappresenta un disallineamento del sepimento osteo-cartilagineo che divide le due fosse nasali. Può essere causato da un sviluppo disarmonico dello scheletro facciale, in questi casi si parlerà di deviazione congenita, o di traumi nasali occorsi anche in età pediatrica, in quest’altro caso di deviazione acquisita. La deviazione del setto spesso di accompagna ad una ipertrofia compensatoria dei turbinati nella fossa nasale opposta alla convessità del setto.

Il paziente mostra difficoltà nella respirazione nasale, che verrà dunque associata a respirazione prevalentemente orale, russamento notturno, frequenti episodi rinitici e, in certi casi, sinusitici, favoriti da una cattiva ventilazione che determina a sua volta uno stato di infiammazione continuata dei seni paranasali e della mucosa nasale.

La terapia è esclusivamente chirurgica mediante correzione della lamina del setto. L’intervento è definito settoplastica ed ha come scopo il miglioramento funzionale della respirazione nasale del paziente.

L’intervento viene eseguito in anestesia generale e prevede una piccola incisione all’interno del naso (che pertanto risulta invisibile), lo scollamento della mucosa che ricopre il setto nasale e il rimodellamento dello stesso con asportazione di parte di cartilagine e osso.

Non è richiesto l’utilizzo di tamponi nasali, che un tempo rendevano il post-operatorio particolarmente fastidioso e doloroso, ma solo delle sottili lastrine in silicone che vengono inserite tra setto e turbinati, impedendo in tal modo la formazione di aderenze cicatriziali post-operatorie anomale. La dimissione del paziente avviene il mattino seguente l’intervento, con un tempo complessivo di ricovero di 24 ore.

È consigliata infine una convalescenza di 8-10 giorni per ridurre il rischio di sanguinamento post-operatorio. Al decorso della convalescenza si procede alla rimozione delle lastrine parasettali antisinechia.

È importante notare che l’intervento di settoplastica non modifica in alcun modo l’estetica del naso, ma è volto alla sola correzione funzionale. È possibile, qualora il paziente lo desideri, unire alla procedura funzionale una correzione estetica della piramide nasale (vedi Rinoplastica).

Fratture delle ossa nasali РLa piramide nasale ̬, a causa della sua particolare collocazione, frequentemente interessata nei traumi che riguardano la faccia, cosa che rende le fratture delle ossa nasali un evento relativamente frequente.

Si caratterizzano per sanguinamento nasale (epistassi), tumefazione e gonfiore del naso, e in certi casi si accompagnano a ferite cutanee e/o ad altre fratture del massiccio facciale.

Il tempestivo riconoscimento di una frattura delle ossa nasali permette un rapido trattamento mediante riduzione chirurgica. La riduzione della frattura permette un riallineamento dei monconi ossei. L’operazione deve necessariamente essere eseguita entro 7-10 giorni dal trauma, in quanto, dopo tale periodo, non è più possibile un riallineamento delle ossa nasali a causa del consolidamento anomalo dei segmenti ossei. In questi casi può residuare un dimorfismo della piramide nasale, risolvibile tramite intervento di rinoplastica (vedi Rinoplatica).

PATOLOGIE TUMORALI DEL NASO E DEI SENI PARANASALI

Nel massiccio facciale sono presenti diverse strutture istologiche, per questo motivo possono insorgere diversi tipi di tumore.

Tumori benigni – Tra i tumori benigni delle cavità nasali e dei seni paranasali ricordiamo i fibromi, il fibroangioma sanguinante, gli osteomi (di natura ossea con frequente localizzazione nel seno frontale) e i papillomi. Una particolare forma di papilloma è il cosiddetto papilloma invertito: si tratta di una neoformazione benigna caratterizzata da una singolare tendenza alla crescita in profondità con possibile erosione delle strutture ossee circostanti. Il suo trattamento è esclusivamente chirurgico e si serve della moderna tecnologia endoscopica nasale, che consente la completa asportazione della neoplasia in maniera poco traumatica e non demolitiva.

Tumori maligni – I tumori maligni delle fosse nasali e dei seni paranasali costituiscono l’1% di tutte le neoplasie maligne.

Particolari esposizioni lavorative (soprattutto la lavorazione del legno e del pellame) inducono un’infiammazione cronica persistente, che provoca una progressiva paralisi del sistema muco-ciliare. Ciò determina un aumento della durata del contatto del cancerogeno, che con il tempo può portare alla trasformazione maligna di alcune cellule.

Nei tumori naso-sinusali il distretto coinvolto è straordinariamente nobile poiché fa parte della fisionomia del volto e confina con gli occhi, le meningi e il contenuto del cranio. Pertanto sia il trattamento chirurgico che radioterapico rischiano di diventare eccessivamente offensivi e destruenti. Risulta essenziale una diagnosi precoce.

Dal punto di vista istopatologico si riconoscono:

  • carcinomi squamosi (in prevalenza);
  • adenocarcinomi (abbastanza rappresentati);
  • melanomi;
  • carcinomi mucoepidermoidi (nascono da ghiandole salivari accessorie);
  • carcinoma adenoide-cistico o cilindroma;
  • neuroestesioblastomi (tumori maligni che insorgono dall’epitelio olfattorio).

La diagnosi si basa su sintomi soggettivi, che devono essere valutati con molta attenzione:

  • ostruzione respiratoria nasale 60-90%
  • sanguinamento nasale
  • scolo nasale spesso purulento generalmente monolaterale (rinopiorrea)
  • senso di odore sgradevole (cacosmia)
  • dolori

Questa sintomatologia però, è più facilmente attribuibile a comuni quadri rinitici o rinosinusitici, e pertanto è frequente una diagnosi tardiva del tumore, al momento della comparsa dei cosiddetti segni di esteriorizzazione o di adenopatie secondarie.

Risulta indispensabile ai fini diagnostici l’esame endoscopico nasale con strumentazione flessibile e rigida a fibre ottiche che consente di visualizzare la neoplasia e che permette di guidare la biopsia della stessa.

L’imaging o valutazione radiologica si esegue con la TC del massiccio facciale e con la Risonanza Magnetica con mezzo di contrasto, che permettono di definire con precisione l’estensione della malattia e di pianificare il migliore piano terapeutico.

Le armi terapeutiche a nostra disposizione si avvalgono della chirurgia e dei trattamenti radio e chemioterapici.

La terapia chirurgica si avvale di tecniche endoscopiche, con l’ausilio di tecnologie dedicate e di Laser, ma anche di tecniche chirurgiche tradizionali, dipendendo la scelta da particolari condizioni del tumore in esame.

Nelle forme più estese è necessaria una demolizione di strutture ossee del massiccio facciale.

Risulta utile (ad eccezione delle rare forme iniziali) l’associazione di un trattamento radioterapico post-operatorio.

I trattamenti chemio-radioterapici esclusivi sono riservati ai soli casi extrachirurgici.