Patologia tiroidea

Анатомия и физиология

Щитовидная железа – эндокринная железа, расположена в средней части шеи, под гортанью, перед трахеей.
Состоит из двух симметричных долей, соединенных узким перешейком (isthmus), иногда представлены остатки эмбрионального щитовидно-язычного протока, которые образуют дополнительную пирамидальную долю (пирамида Лалуэтта). Вырабатывает йодосодержащие гормоны тироксин (тетрайодтиранин, Т4) и трийодтиронин (T3). Захват йода железой происходит с помощью активного переноса, который регулируется ТТГ (тиреотропным гормоном) передней доли гипофиза, после чего он инглобируется тиреоглобулином. Ферментативное расщепление тиреоглобулина (протеолиз) приводит к высвобождению гормонов щитовидной железы (T3 и T4) и их поступления в кровь. Гормоны щитовидной железы – биологически высоко активные вещества, контролируют обмен веществ и энергии, процессы роста, созревания тканей и органов.

Незлокачественные патологии щитовидной железы.

Такие патологии должны рассматриваться специалистом эндокринологом или же могут представлять хирургический интерес. Среди доброкачественных форм хирургуческого интереса различают узловую незлокачественную патологию и безузловую или диффузную форму.
В зависимости от уровня продукции гормонов, каждая из форм может сопровождаться гипотиреозом, эутиреозом и гипертиреозом, т.е. связана с функциональной недостаточностью, нормальной функцией или же гиперфункцией щитовидной железы.

Гипотиреоз

Состояние, обусловленное функциональной недостаточностью щитовидной железы. Клинические проявления гипотиреоза часто скудны, но прогрессивны: вялость, снижение работоспособности и быстрая утомляемость, сонливость, снижение памяти, ощущение зябкости, увеличение массы тела, запоры. В некоторых случаях может иметь место микседематозный отек и брадикардия, а наиболее тяжелым осложнением является микседематозная кома.
Диагностика строится на основании клинических исследований пациента, в частности, при гипотиреозе происходит снижение уровня тиреоидных гормонов с резким повышением ТТГ. Определение антител к тиреоглобулину, как и антител к тиреоидной пероксидазе, дает возможность исключить нарушение функции щитовидной железы на аутоиммунной основе.

Гипертиреоз

Характерен при избыточной концентрации тиреоидных гормонов. Клинические проявления представлены тахикардией, мелкоразмашистым тремором, беспокойством, бессоницей, непереносимостью тепла, повышенным аппетитом, снижением веса, диареей, нарушением менструального цикла (вплоть до аменореи), изменением кожи и волос.

Узловая незлокачественная патология

Узлы щитовидной железы – это ограниченное изменение участка паренхимы железы, которое выявляется пальпаторно и при ультразвуковом исследовании.
Эти новообразования широко распространены среди населения и могут иметь солидную, жидкую или смешанную структуру. Часто остаются бессимптомными, если не провоцируют нарушения функции железы или достигают особенно больших размеров.
Среди узловых патологий необходимо выделить аденомы, которые по своей гистологии подразделяются на папиллярные и фолликулярные.
Среди аденом щитовидной железы вспомним болезнь Пламмера (синдром Пламмера) или токсическую аденому щитовидной железы – доброкачественная опухоль, автономно продуцирующая тиреоидные гормоны, проявляется клинической картиной гипертиреоза. Клинические данные, оценка функционального состояния щитовидной железы и наконец инструментальное обследование (ультразвуковое исследование и сцинтиграфия) являются достоверным диагностическим критерием. Лечение хирургическое (тиреоидектомия), проводится с предварительной фармакологической подготовкой, направленной на коррекцию гипертериоза.

ДИФФУЗНАЯ ПАТОЛОГИЯ СТРУМА ИЛИ ЗОБ

Самая распространенная патология щитовидной железы это струма или зоб. Он представляется при увеличении размера железы и наиболее частой причиной его возникновения является недостаток йода.
Заболевание характерно для женщин, а в некоторых районах является эндемической патологией. Струма это макроскопически выраженная, полная или частичная гиперплазия тиреоидной ткани. По макроморфологическому принципу можно выделить диффузный зоб, узловой или диффузный многоузловой зоб.
На начальных стадиях единственным симптомом предствляется объемное увеличение железы. В более сложных случаях может сопровождаться смещением трахеи и пищевода, провоцируя таким образом появление симптомов дыхательной или пищеварительной компрессии (дисфагия). С точки зрения функциональности щитовидной железы, струма может провоцировать эутиреоз, гипер или гипотиреоз.
В большинстве случаев лечение медикаментозное, оперативное вмешательство показано в случае зоба с имеющимися признаками компрессии окружающих органов и/или косметическим дефектом.

БАЗЕДОВА БОЛЕЗНЬ

Наблюдается при избыточной секреции тиреоидных гормонов (гипертериоз), обусловленная аутоиммунными процессами в организме. В частности, лимфоциты продуцируют аномальный белок (иммуноглобулин), который стимулирует щитовидную железу. Результатом является объемное увеличение таковой. Заболевание сопровождается тиреогенной офтальмопатией, которая характеризуется экзофтальмом (увеличение и выпячивание глазного яблока) и периорбитальным отеком. На начальных стадиях лечение медикаментозное. Про отсутствии положительного эффекта проводится хирургическое лечение (тиреоидектомия) или же лечение радиоактивным йодом (изотоп йода 131). Тогда как проблематика глазного яблока, зачастую требует хирургического вмешательства, направленное на его возвращение в орбиту.

ТИРЕОИДИТЫ

Среди воспалительных процессов щитовидной железы следует отметить Хронический тиреоидит Хасимото и Тиреоидит Риделя.

Хронический Тиреоидит Хасимото аутоимунное поражение железы, приводящее к увеличению ее объема и к последующей прогрессивной эволюции склероза тиреоидной ткани, и наконец к ее гиперфункциональности (гипертиреоз). В лечении используются препараты для коррекции иммунитета (иммуносупрессивная терапия), а для восстановления функционального равновесия – синтетические гормоны щитовидной железы.
Тиреоидит Риделя отличается от предыдущего разрастанием в щитовидной железе грубоволокнистой ткани в виде плотного узла без четких границ, приводящeе к спаечным процессам трахеи и пищевода.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ (РАК) ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Злокачественные опухоли тиреоидной железы находятся в прогрессивном возрастании, однако смертность от этого заболевания количественно не изменилась. Рак щитовидной железы подразделяют на дифференцированный (папиллярный и фоллликулярный), недифференцированный и медуллярный. Значительно реже встречается саркома и лимфома. В настоящее время при такой патологии применяется оперативное лечение – тиреоидектомия.

ПАПИЛЛЯРНАЯ ТИРЕОИДНАЯ КАРЦИНОМА

Паппилярная карцинома является наиболее частовстречающейся формой рака щитовидной железы. Новообразования обычно капсулированы или капсулированы частично, в тканях железы нередко обнаруживаются кальцифицированные массы или кистозные образования с гемморагическим содержимым. В зависимости от гистопатологического строения можно выделить фолликулярную форму (капсулированная), склерозирующую (с широким лимфатическим распространением), так называемую “tall-cell” форму и форму повышенной агрессии с колонарными формированиями.
Примерно в 30 % случаев рака щитовидной железы встречаетса поражение шейных лимфатических узлов, тем не менее в 95% случаев опухоль локализована и редко вызывает возникновение отдаленных метастазов.

ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ ТИРЕОИДНАЯ КАРЦИНОМА

Это эпителиальное новообразование, с отсутствием гистологических характеристик паппилярной карциномы. К этой форме относится и Гюртле-клеточная карцинома с составляющим онкоцитарным компонентом.
Фолликулярная карцинома связана с хроническим недостатком йода в организме и в отличии от паппилярной, как правило, возникает в более старшем возрасте, реже образует дополнительные очаги в лимфатических узлах шеи (4-6%), однако чаще метастазирует в другуе структуры, как кости и легкие (5-20%).

МЕДУЛЛЯРНАЯ ТИРЕОИДНАЯ КАРЦИНОМА

Источником образования этой карциномы являются С-клетки щитовидной железы, в норме вырабатывающие кальцитонин -гормон, участвующий в регуляции обмена кальция в организме. При формировании медуллярной карциномы уровень кальцитонина в крови резко повышается, происходит распространение опухолевых клеток через лимфатические шейные узлы или гематогенным путем с последующим метастазированием в кости, легкие и печень.
Медуллярная карцинома может возникать спорадически, однако в 25% случаев наследуется в виде одной из частей синдрома множественной эндокринной неоплазии МЭН. В частности ассоциируется с МЭН 2А и МЭН 2B.

CАНАПЛАСТИЧЕСКАЯ ТИРЕОИДНАЯ КАРЦИНОМА

Составляет около 5% всех злокачественных тиреоидных новообразований, возникает после шестой декады жизни.
Анапластический рак является крайне агрессивной карциномой, характеризуется быстрым ростом с проникновением в окружающие органы и ткани, а также метастазированием.

ДИАГНОСТИКА
Для достоверной диагностики тиреоидной патологии необходимо тесное сотрудничество различных специалистов (отоларингологов, эндокринологов, специалистов по ультразвуковой эхографии, анатомопатологов). Диагностика включает в себя исследования 1 и 2 степени.

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Для общей диагностики проводятся исследования уровней тиреотропного гормона ТТГ, гормонов Т4 и Т3, а также свободные фракции тиреоидных гормонов рТ3, рТ4.
При подозрении на медуллярную карциному необходимы исследования уровня кальцитонина в крови.
Определение антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ), как и антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) применяется в диагностике аутоимунных патологий щитовидной железы.
Такие показатели, как уровень содержания паратиреоидного гормона (ПТГ), содержание кальция и фосфора в крови указывают на тиреопатию.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Неинвазивный и простой по выполнению метод, позволяет оценить размеры, местоположение и симметричность долей железы, размеры и структуру узлового образования, состояние регионарных лимфатических узлов.
Ультразвуковая допплерография выявляет степень васкуляризации железы или возможных новообразований, позволяя таким образом оценить их злокачественность.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МПТ)

Эти исследования проводятся при новообразованиях или же зобах, с целью определения размеров щитовидной железы по отношению к другим близлежащим органам.
Необходимо напомнить, что при подозрении на неопластическую патологию, необходимо избегать изотопное сканирование, ввиду возможной радиойодтерапии.

Сцинтиграфия щитовидной железы

Позволяет разделить узловые новообразования на так называемые горячие и холодные узлы.
При проведении сцитиграфии горячие узлы являются гиперфункционирующими, представляют 5% от всех тиреоидных узлов, а негативное перерождение таковых практически не встречается. Холодные узлы представляют более высокую возмоможность малигнизации (около 10%).

Фиброларингоскопия гортани

Является наиболеее достоверным методом исследования гортани и оценки подвижности голосовых связок. Такие данные помогают в исследовании злокачественных тиреоидных опухолей, которые могут инфильтрировать нерв, контролирующий движение голосовых связок.
Такое исследование обязательно в ходе планирования хирургического лечения, с целью предотвращения возможного ятрогенного повреждения нерва.

Цитоморфологические исследования

При выявлении узлового образования проводится тонкоигольная прицельная аспирационная биопсия (ТПАБ) под ультразвуковым контролем. ТПАБ является наиболее точным методом диагностики и проводится при наличии узловых образований с диаметром более 1 см. В случае узлов с диаметром менее 1 см, они должны иметь признаки, указывающие на возможную малигнизацию, иметь место у пациентов с возможной наследственной карциномой или же подвергшихся радиационному облучению.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Любая злокачественная тиреоидная патология (рак), установленная или подозреваемая, требует хирургического лечения. Также многие другие заболевания щитовидной железы могут требовать оперативного лечения. Предпочтительно, чтобы вопрос о хирургическом вмешательстве решался совместно врачом-хирургом и врачом-эндокринологом. При ориентации на хирургию пациент должен быть проинформирован о характеристике, преимуществах и последствиях таковой.
Возможному хирургическому вмешательству подлежат следующие категории пациентов:

• пациенты с быстрорастущими узловыми образованиями
• пациенты с шейнo-медаистинальным зобом
• пациенты, у которых увеличение щитовидной железы вызывает затруднение при дыхании или глотании.
• пациенты с тиреотоксической аденомой (аденома Пламмера)
• пациенты с токсическим зобом, т.е. с тиреоидной гиперфункцией
• пациенты, имещие косметический деффект, провоцированный размерами струм

Обязательному хирургическому вмешательству подлежат пациенты с установленным диагнозом рака щитовидной железы. Для достижения оптимальных результатов при лечении таких новообразований, в зависимости от их гистологической принадлежности и наличия подозреваемых лимфатических узлов, в ходе операции могут удаляться регионарные лимфоузлы. Реже, при раковых опухолях последних стадий, хирургическое лечение может захватывать близлежащие анатомические структуры. Такие радикальные решения предсказуемы на основании предоперационных исследований (стадия заболевания), и обычно обсуждаются с пациентом перед его госпитализацией.
В настоящее время возможными хирургическими альтернативами являтся тотальная тиреоидектомия или же субтотальная тиреоидектомия (гемитиреоидектомия).
В этих случаях операция предполагает небольшой горизонтальный разрез в области шеи. Использование эндоскопа с волоконной оптикой, обычно употребляемый в оториноларингологии, позволяет значительно уменьшить длину разреза. Эта, так называемая, миниинвазивная техника,которая в хирургии носит название МИВАТ – миниинвазивная видеоассистированная тиреоидектомия. Возможность выбора этого метода лечения (которое однако не модифицирует количество удаленной ткани) обговаривается пациентом и хирургом в личной беседе перед операцией. В любом случае хирургическое лечение включает в себя следующие компоненты: идентификацию и сохранение возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез (регулируют обмен кальция в организме), удаление или всей железы или же одной из ее долей, установление дренажных трубочек и наложение скрытых швов, дающих высокий косметический результат.
Идентификация и сохранение гортанных нервов и паращитовидных желез требует от хирурга большого опыта и мастерства высокого уровня. Необходимо напомнить, что повреждение гортанного нерва приводит к одностороннему параличу гортани, где на первый план выступает нарушение голоса. При двусторонних парезах гортани нарушаются также жизненно-необходимые функции гортани – дыхательная и разделительная, вследствии чего может возникнуть необходимость трахеотомии (уровень риска очень низкий).

Сохранение паращитовидных желез необходимо для поддержания обмена кальция в организме. В послеоперационный период у пациента контролируется кальциемия, чтобы убедится в корректной функции сохраненных паращитовидных желез. В некоторых случаях, несмотря на сохранение паращитовидных желез, встечается состояние послеоперационной гипокальциемии, характерной при ишемическом повреждении в ходе операции. В этих случаях проводится восстановительное лечение кальцием до тех пор, пока паращитовидные железы не восстановят свою функцию. Выписка происходит после удаления дренажей, обычно на второй-третий день после операции.

Если в ходе операции была проведена тиреоидектомиа, врачом эндокринологом будет назначено индивидуальное заместительное гормональное лечение (левотироксин).